2019年8月25日14時(shí)30分許，永安市郊區(qū)竹制品廠職工吳貞財(cái)在竹屑裝車臺(tái)作業(yè)時(shí)，不慎從竹屑裝車臺(tái)墜落到地面，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為70萬(wàn)元。

　　市應(yīng)急局接到報(bào)告后，立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解事故情況并對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，受永安市人民政府委托，市應(yīng)急局牽頭組織市監(jiān)察委、公安局、總工會(huì)、林業(yè)局等有關(guān)部門成立永安市郊區(qū)竹制品廠“8?25”高處墜落事故調(diào)查組，依法開(kāi)展事故調(diào)查。調(diào)查組對(duì)該起事故進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和綜合分析，認(rèn)定這是一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、基本情況 

　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝换厩闆r 

　　永安市郊區(qū)竹制品廠，注冊(cè)日期為2014年9月24日，位于永安市燕南仙峰嶺公路旁，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼92350481MA30PCMW34，主要從事竹制品生產(chǎn)、銷售。企業(yè)類型為個(gè)體工商戶，經(jīng)營(yíng)者張篤民。 

　　（二）現(xiàn)場(chǎng)勘察情況 

　　永安市郊區(qū)竹制品廠竹屑裝車平臺(tái)為鋼木結(jié)構(gòu)，離地面3.8米，用于給汽車盛裝竹加工后的廢竹屑；在裝車平臺(tái)裝料口下方地面上有一頂布料帽子，帽子旁邊有血跡；在裝車操作平臺(tái)上有一把耙子，裝料口四周沒(méi)有設(shè)置防護(hù)欄桿，裝車臺(tái)面堆放大量竹屑；出事前裝滿竹屑的車輛已駕離平臺(tái)十多米遠(yuǎn)，運(yùn)輸車輛為龍強(qiáng)牌農(nóng)用車，車號(hào)為贛0272356，駕駛員鄧啟圣，是事故發(fā)生的唯一現(xiàn)場(chǎng)目擊者。  

　?。ㄈ┲裥佳b車臺(tái)基本情況 

　　永安市郊區(qū)竹制品廠竹屑裝車臺(tái)為鋼木結(jié)構(gòu)(見(jiàn)下圖)，竹屑裝車臺(tái)建筑總高度約6.8米，長(zhǎng)5米，寬4 米；裝料口長(zhǎng)2.6米，寬1.5米；裝車操作平臺(tái)離地面3.8米。平常汽車來(lái)裝載竹屑時(shí)，先把車停在竹屑裝車臺(tái)下料口處，由輸送帶把竹屑裝上車，再由工人在竹屑裝車臺(tái)上把車上竹屑向四周碼勻，同時(shí)把撒落在操作臺(tái)四周的竹屑耙進(jìn)車箱內(nèi)。竹屑裝滿車后由竹屑裝車工或業(yè)主張篤民負(fù)責(zé)通知司機(jī)把車開(kāi)走。 

                        永安市郊區(qū)竹制品廠竹屑裝車臺(tái) 

　　二、事故發(fā)生、救援及善后處置情況 

　　2019年8月25日上午10時(shí)多，駕駛員鄧啟圣將贛0272356農(nóng)用車開(kāi)到竹屑裝車臺(tái)裝料口下方，等待裝載竹屑。當(dāng)天下午2時(shí)5分，竹屑已裝滿，吳貞財(cái)站在裝車臺(tái)上對(duì)正在搬竹子的陳美珠(張篤民的妻子)說(shuō)：“竹屑已經(jīng)裝滿了，通知駕駛員開(kāi)走”，陳美珠就立即打電話給駕駛員鄧啟圣說(shuō)：“車子的竹屑已經(jīng)裝好了”。鄧啟圣下午2時(shí)30分到廠里，當(dāng)他看到車已裝滿，車后斗上沒(méi)有人后，他就上車將車開(kāi)出竹屑裝車臺(tái)，當(dāng)他把車開(kāi)到地磅(廠內(nèi))時(shí)，鄧啟圣從車后視鏡看到吳貞財(cái)從竹屑裝車臺(tái)上摔下來(lái)，就立即停車跑到裝車臺(tái)將吳貞財(cái)翻過(guò)來(lái)，當(dāng)時(shí)他看到吳貞財(cái)?shù)淖彀?、鼻子一直在出血，并且裝車臺(tái)上一直有竹屑丟落下來(lái)，鄧啟圣就把吳貞財(cái)抱到邊上去，叫廠里其他人打120急救電話。120急救醫(yī)護(hù)人員到現(xiàn)場(chǎng)檢查后確認(rèn)吳貞財(cái)已無(wú)生命體征。  

　　事故發(fā)生后，市應(yīng)急局、公安局燕南派出所、燕南街道辦領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援和做好社會(huì)維穩(wěn)工作，并協(xié)助企業(yè)負(fù)責(zé)人做好事故善后有關(guān)事宜。 

　　死者吳貞財(cái)，男，土家族，1955年12月26日出生，湖北省利川市忠路鎮(zhèn)鐘靈村。公民身份號(hào)碼：422802********3955。2017年到永安市郊區(qū)竹制品廠上班，一直從事竹屑裝車工作。 

　　三、事故原因及事故性質(zhì) 

　　(一)直接原因 

　　造成本起高處墜落事故的直接原因是：一是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)設(shè)施缺失。竹屑裝車臺(tái)裝料口未設(shè)置安全防護(hù)欄桿，導(dǎo)致竹屑裝車工吳貞財(cái)在竹屑裝車臺(tái)裝料口作業(yè)時(shí)，發(fā)生高處墜落事故；二是作業(yè)人員未佩戴個(gè)人防護(hù)用品。竹屑裝車工吳貞財(cái)在作業(yè)過(guò)程中，未按規(guī)定要求佩戴安全帶、安全帽等個(gè)人防護(hù)用品。 

　　(二)間接原因 

　　永安市郊區(qū)竹制品廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí)，是導(dǎo)致本起高處墜落事故的間接原因。 

　　1、企業(yè)未制定安全規(guī)章制度。沒(méi)有建立健全、更沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定相關(guān)安全管理制度和崗位操作規(guī)程，沒(méi)有組織制定并實(shí)施本企業(yè)的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。 

　　2、企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位。未組織開(kāi)展從業(yè)人員“三級(jí)教育”，對(duì)從業(yè)人員的日常安全教育只有口頭式的“注意安全”，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)薄弱，安全操作技能低下，不知悉事故應(yīng)急處理措施。 

　　3、企業(yè)隱患排查治理不到位。未建立事故隱患排查治理制度，未組織開(kāi)展隱患排查治理，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，導(dǎo)致生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所多處存在防護(hù)設(shè)施缺失、用電線路不規(guī)范等不安全因素。 

　　(三)事故性質(zhì) 

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，永安市郊區(qū)竹制品廠“8?25”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)有關(guān)責(zé)任人員處理建議 

　　1、吳貞財(cái)，永安市郊區(qū)竹制品廠竹屑裝車工。安全意識(shí)淡薄，高處臨邊作業(yè)時(shí)未佩戴個(gè)人安全防護(hù)用品，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其本人在事故中死亡不再追究其責(zé)任。 

　　2、永安市郊區(qū)竹制品廠(個(gè)體經(jīng)營(yíng)投資人張篤民)，未建立本企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程和應(yīng)急救援預(yù)案，未組織開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未督促、檢查本企業(yè)安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患，違反《安全生產(chǎn)法》第十八條、二十五條、三十八條、四十二條等有關(guān)規(guī)定要求，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十九條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，建議由永安市應(yīng)急管理局對(duì)永安市郊區(qū)竹制品廠(個(gè)體經(jīng)營(yíng)投資人張篤民）罰款4.9萬(wàn)元。 

　　五、整改防范措施建議 

　　為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下措施建議： 

　　1、永安市郊區(qū)竹制品廠應(yīng)在竹屑裝車平臺(tái)周邊設(shè)置安全防護(hù)欄桿，作業(yè)人員應(yīng)佩戴個(gè)人防護(hù)用品。要對(duì)該起事故舉一反三，立即開(kāi)展事故教訓(xùn)分析會(huì)，防止類似事故發(fā)生。 

　　2、永安市郊區(qū)竹制品廠應(yīng)保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入。進(jìn)一步完善安全防護(hù)設(shè)施，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)并建立教育培訓(xùn)檔案。按要求給從業(yè)人員提供勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，切實(shí)消除安全事故隱患。保證企業(yè)具備安全生產(chǎn)條件。 

　　3、市林業(yè)局應(yīng)召集相關(guān)企業(yè)負(fù)責(zé)人和安全管理人員在事故發(fā)生單位召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)警示會(huì)，分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，提出防范措施，防止同類事故再次發(fā)生。并對(duì)全市竹木加工企業(yè)（特別是個(gè)體工商戶）如何加強(qiáng)安全監(jiān)管拿出具體辦法，切實(shí)提高對(duì)全市竹制品加工企業(yè)安全監(jiān)管水平，防止類似事故再次發(fā)生。 

　　4、燕南街道辦事處應(yīng)扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)工作，加強(qiáng)對(duì)個(gè)體工商戶等小微企業(yè)日常安全監(jiān)管。并對(duì)如何加強(qiáng)轄區(qū)企業(yè)日常安全監(jiān)管提出切實(shí)可行辦法，嚴(yán)防嚴(yán)控轄區(qū)企業(yè)事故發(fā)生。 

　　5、永安市郊區(qū)竹制品廠、市林業(yè)局、燕南街道辦應(yīng)在收到事故調(diào)查報(bào)告及永安市人民政府對(duì)該起事故批復(fù)件后1個(gè)月內(nèi)書面向市安辦反饋整改落實(shí)情況。 

　　永安市安全生產(chǎn)事故調(diào)查組 

　　2019年10月24日